Officiel de L'ANNÉE, GALA SPORT-HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

Une personne (homme ou femme) reconnue pour sa compétence et son implication à titre d’officiel, d’arbitre, de juge, d’annonceur, de chronométreur, de marqueur ou toute autre fonction d’officiel, reconnue par une Fédération sportive, officiant à l’occasion des tournois ou des compétitions fédérées. *** Un récipiendaire ne peut être remis en candidature pour une période de 5 ans *** *** À la suite d’un lauréat, le participant doit attendre 5 ans avant de déposer une candidature ***

Nom*

Prénom Nom

Sexe*

Féminin
Masculin

E-mail*

Téléphone*

Adresse*

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Date de naissance*

STATUT SPORTIF

Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.

Sport*

Nom du réseau de compétition*

Nom du club/ association sportive/ école*

Catégorie de l'officiel*

Juge
arbitre
Officiel
Marqueur
Annonceur
Chronométreur
Autre

Spécifiez*

Autre qualification (carte de compétence, diplôme, etc) du candidat a évolué au cours de la période visée*

Nom du réseau de compétition (circuit, ligue) dans lequel le candidat évolué au cours de la période visée*

Niveau de qualification reconnu par la Fédération sportive*

Combien d'équipes comporte votre réseau de compétition?*

***Pour les officiels de sport d'équipe seulement***

Le calibre du réseau de compétition est:*

Spécifiez*

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF

Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.

Depuis combien d'année le candidat officie-t-il dans ce sport?*

Combien de mois par année le candidat office-t-il pour l'organisation sportive?*

Décrivez les principales tâches et responsabilités du candidat au sein de votre organisation sportive?*

Faits dignes de mention

Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.

Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé?*

Est-ce que le candidat a participé a des formations?*

Déclaration du promoteur de la candidature

Votre lien avec la candidature*

Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*

Prénom Nom

Veuillez nous laisser des photos de vous*

Déposer les fichiers ici ou

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