Athlète par excellence ayant un handicap, GALA SPORT-HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Une personne (homme ou femme) ayant une déficience intellectuelle qui pratique un sport dans une ou des disciplines sportives, individuelles ou collectives, et qui évolue dans un réseau de compétition structuré et reconnu par une fédération sportive ou par les Olympiques spéciaux du Québec.
Nom du candidat*
Nom Prénom
Athlète*
- Féminin
- Masculin
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Sport*
Depuis combien d’années le candidat pratique-t-il ce sport ?
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal
E-mail*
Téléphone*
STATUT SPORTIF
Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Nom du club/ association sportive/ école*
Nom du réseau de compétition*
Catégorie
Nom de l'entraîneur*
Nom Prénom
Courriel de l'entraîneur*
ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Athlète de SPORT COLLECTIF SEULEMENT
Identifiez les performances de son équipe réalisée entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Parties jouées par l'équipe Parties jouées par le candidat Parties gagnées Parties perdues Parties nulles Points pour Points contre Rang final
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe durant la période visée.
Athlète de SPORT INDIVIDUEL SEULEMENT
Identifiez ses meilleures performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Performance (record) Rang Épreuve Nom de la compétition Nombre de participants Nombre d'épreuves Ville Date
Décrivez les performances sportives du candidat durant la période visée.
Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé durant la période visée?*
Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature*
*
Prénom Nom
Je, soussigné(e), certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. J'ai signé :
Veuillez nous laisser des photos du participant en action*
Déposer les fichiers ici ou

Athlète par excellence ayant un handicap, GALA SPORT-HOMMAGE 2024

Athlète par excellence ayant un handicap, GALA SPORT-HOMMAGE 2024

Athlète par excellence ayant un handicap, GALA SPORT-HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

STATUT SPORTIF

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF

Faits dignes de mention

Déclaration du promoteur de la candidature

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

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Parties jouées par l'équipe	Parties jouées par le candidat	Parties gagnées	Parties perdues	Parties nulles	Points pour	Points contre	Rang final

Performance (record)	Rang	Épreuve	Nom de la compétition	Nombre de participants	Nombre d'épreuves	Ville	Date