Athlète SENIOR par excellence GALA SPORT HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Une personne (homme ou femme), âgée de 50 ans ou plus, qui pratique un sport dans une ou plusieurs disciplines sportives, individuelles ou collectives, et qui évolue dans un réseau de compétition de niveau régional, québécois, canadien ou supérieur.
Nom*
Prénom Nom
Athlète*
- Féminin
- Masculin
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Sport*
Depuis combien d'année le candidat pratique ce sport?*
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
E-mail*
Téléphone*
Statut
- Travailleur
- Retraité
STATUT SPORTIF
Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Nom du club/ association sportive/ école*
Nom du réseau de compétition/réseau*
Catégorie*
Nom de l'entraîneur
Prénom Nom
Courriel de l'entraîneur
ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Athlète de SPORT COLLECTIF SEULEMENT
Identifiez les performances de son équipe réalisée entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Parties jouées par l'équipe Parties jouées par le candidat Parties gagnées Parties perdues Parties nulles Points pour Points contre Rang final
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe durant la période visée.
Athlète de SPORT INDIVIDUEL SEULEMENT
Identifiez les performances du candidat réalisée entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Performance (record) Rang Catégorie Épreuve Nom de la compétition Nombre de participants Nombre d'épreuves Ville Date
Décrivez les performances sportives du candidat durant la période visée.
Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé durant la période visée?*
Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature*
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*
Prénom Nom
Veuillez nous laisser des photos en action de l'athlète*
Déposer les fichiers ici ou

Athlète SENIOR par excellence GALA SPORT HOMMAGE 2024

Athlète SENIOR par excellence GALA SPORT HOMMAGE 2024

Athlète SENIOR par excellence GALA SPORT HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

STATUT SPORTIF

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF

Faits dignes de mention

Déclaration du promoteur de la candidature

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

Contactez-nous

Parties jouées par l'équipe	Parties jouées par le candidat	Parties gagnées	Parties perdues	Parties nulles	Points pour	Points contre	Rang final

Performance (record)	Rang	Catégorie	Épreuve	Nom de la compétition	Nombre de participants	Nombre d'épreuves	Ville	Date