Athlète MASCULIN par excellence, NIVEAU QUÉBÉCOIS, sport INDIVIDUEL, GALA SPORT HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Une personne de sexe féminin qui pratique un sport dans une ou des disciplines sportives individuelles et qui évolue dans un réseau de compétition de niveau québécois ou inférieur, reconnu par une fédération sportive. Être âgé de 17 ans ou moins. EST EXCLU, l’athlète identifié Élite ou Relève par le gouvernement du Québec.
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Sport*
Depuis combien d'année la candidate pratique ce sport?*
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
E-mail*
Téléphone*
STATUT SPORTIF
Les réponses doivent correspondre aux performances sportives réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Nom du club/ association sportive/ école*
Catégorie*
Nom du réseau de compétition*
Statut reconnu par la Fédération sportive*
- Espoir
- Autre
Nom de l'entraîneur*
Prénom Nom
Courriel de l'entraîneur*
ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Athlète*
Identifiez les meilleures performances du candidat réalisées entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Niveau de la performance (record) Rang Épreuve Catégorie Nom de la compétition Nombre de participants Date
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe durant la période visée.*
Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondre aux exploits réalisés entre le 15 novembre 2023 et le 14 novembre 2024.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participée durant la période visée?*
Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature*
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*
Prénom Nom
Veuillez nous laisser des photos en action de l'athlète*
Déposer les fichiers ici ou

Athlète MASCULIN par excellence, NIVEAU QUÉBÉCOIS, sport INDIVIDUEL, GALA SPORT HOMMAGE 2024

Athlète MASCULIN par excellence, NIVEAU QUÉBÉCOIS, sport INDIVIDUEL, GALA SPORT HOMMAGE 2024

Athlète MASCULIN par excellence, NIVEAU QUÉBÉCOIS, sport INDIVIDUEL, GALA SPORT HOMMAGE 2024

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

STATUT SPORTIF

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF

Faits dignes de mention

Déclaration du promoteur de la candidature

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

Contactez-nous

Niveau de la performance (record)	Rang	Épreuve	Catégorie	Nom de la compétition	Nombre de participants	Date