Mini-gym 2023

Formulaire de demande pour le projet Mini-Gym présenté en collaboration avec le CIUSSS et la TIR-SHV

Informations générales
Nom de la municipalité, ville, MRC ou Conseil de bande*
NEQ (Numéro d'entreprise au Québec)*
Nom de la personne responsable*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Téléphone*
Courriel*
Présentation du projet
Titre du projet*
Description du projet*
La clientèle visée*
Nombre de participants approximatifs*
Êtes-vous accompagné par une kinésiologue du CIUSSS dans votre projet?*
- Oui
- Non
Kinésiologue de référence ?*
Budget
Montant demandé pour le projet*
Précisez pour quelles dépenses le soutien financier sera utilisé :*
Soumission*
J'atteste que toutes les informations fournies dans cette demande sont véridiques*
- Oui

Informations générales